l'homme et la médecine :: journée mondiale de la tuberculose

Introduction

Cause

Mycobacterium tuberculosis, dit bacille de Koch (BK) : découvert en 1882 par Robert Koch (All., 1843-1910) ; un 1er gène de virulence a été identifié en 1998. Bâtonnet de 2 à 3 millièmes de mm de long, isolé ou groupé, entouré d'une coque cireuse, résistante, détruite à 100 °C : par antiseptique, capable de dissoudre la coque, par l'action prolongée du soleil et des rayons UV.

Bacille de Koch/phil.cdc.gov

Contagion

• Par voie aérienne (fines gouttelettes se transformant en noyaux microscopiques en suspension dans l'air);
• Rarement digestive (bacille bovin dans le lait).

Causes favorisantes

Pauvreté, malnutrition, diabète, ulcère gastrique, maladie infectieuse grave, fatigue inhabituelle (grossesse, surmenage...), transplantation, contaminations importantes et répétées, sida, et surtout alcoolisme.

Symptômes

• Primo-infection : chancre pulmonaire avec ganglions intrathoraciques ; silencieuse (sans traduction clinique ni radiologique) dans 90 % des cas ; décelée par virage des réactions tuberculiniques qui traduisent un état d'allergie accompagnant un certain degré d'immunité. Formes graves de la primo-infection : pleurésie, méningite.
• Tuberculose pulmonaire chronique (phtisie) : début rarement caractéristique ou aigu (fièvre, toux, crachats purulents, fièvre vespérale) ; lésions infiltratives destructrices (cavernes) et fibreuses des poumons évoluant par poussées.
• Autres localisations : tuberculose ostéo-articulaire, coxalgie (atteinte de la hanche), mal de Pott (Percival, Angl., 1713-88 ; atteinte de la colonne vertébrale), tumeurs blanches aux articulations (coudes, genoux, poignets, etc.) ; tuberculose rénale ou génitale (souvent cause de stérilité chez la femme) ; tuberculose intestinale ; adénopathies tuberculeuses atteignant souvent les ganglions du cou (les cicatrices amenées par la suppuration de ces ganglions étaient appelées jadis les écrouelles) ; méninges, rein, etc. Ces localisations extrapulmonaires sont devenues rares.

Traitement

• Antibiotiques (année d'introduction) : streptomycine (1944), thiocétazone (1946), isoniazide (1952), pyrazinamide (1952), éthambutol (1961), rifampicine (1966), diaryquinoline (2004). Ils sont associés pour éviter l'apparition de résistance jusqu'à la fin du 6e mois, reprise possible du travail dès le 2e ou 3e mois.
• Mis au point par le Dr Karel Styblo, le Dots (acronyme anglo-saxon de « traitement de brève durée sous surveillance directe ») associe des médicaments antituberculeux prescrits sur environ 6 mois et absorbés quotidiennement sous surveillance.

Prévention

• Dépistage et traitement des contagieux ;
• vaccin BCG :bacille bilié de Calmette et de Guérin (Albert Calmette, Fr., 1863-1933 et Camille Guérin, Fr., 1872-1961), bacille bovin (Mycobacterium bovis) atténué (marque déposée), provoquant une primo-infection inoffensive et immunisante et protégeant à 80 %. Il y a 6 fois moins de tuberculose chez les vaccinés.
  • Seul vaccin distribué en France depuis 1194 : vaccin BCG Pasteur intradermique présenté sous forme lyophilisée, à reconstituer lors de l'utilisation avec un solvant, délivré par le producteur en même temps que le vaccin sous forme de poudre.
• L'observance régulière du traitement amène la guérison dans plus de 95 % des cas. Sinon, les risques de résistance du bacille aux antibiotiques deviennent importants.
• Le refus de vaccination (art. L. 3116-4 Code de la santé publique) contre la tuberculose prévue à l'art. L. 3112-1 est puni d'une amende (3 750 €) et de prison (6 mois).

Tuberculose pulmonaire bilatéral à un stade avancé/US Department of Health and Human Services

Législation (en France)

• Depuis le 30-6-2004 (décret 30-0604), seule la primo vaccination (obligatoire depuis le 5-1-1950) est obligatoire pour l'enfant avant l'entrée en collectivité, ou pour l'adulte si profession exposant au risque. Avant le 30-6-2004 la vaccination était précédée d'un test tuberculinique (introduction sous la peau de tuberculine obtenue par filtration de cultures de bacilles tuberculeux tués par la chaleur, par cuti- ou intradermoréaction à l'aide d'une fine aiguille). Si ce test était positif (on est déjà infecté par le BK ou on a déjà été vacciné) la vaccination était inutile. S'il étaitnégatif, le BCG ferait virer le test qui deviendrait positif. Une revaccination était effectuée jusqu'à 25 ans si le test était redevenu négatif. Depuis le 30-6-2004, revaccination et tests tuberculiniques systématiques de contrôle non obligatoire (arrêté du 13-7-2004).
• Maladie à déclaration obligatoire depuis 1964.

Halte à la Tuberculose

• Plan mondial 2006-2015
• Prévoit :
  • extension et amélioration d'une stratégie Dots de qualité,
  • lutte contre la co-infection tuberculose-VIH, tuberculose MR (à bacilles multirésistants),
  • renforcement des systèmes de santé,
  • implication des soignants,
  • accorder la capacité d'agir aux personnes atteintes de tuberculose,
  • priorité et promotion de la recherche.
• Objectifs :
  • atteindre l'objectif du Millénaire pour le développement : arrêt de la propagation et inversion de la tendance d'ici 2015,
  • généraliser l'accès à un disagnostic et à un traitement,
  • sauver 14 millions de vies,
  • traiter 50 millions de malades,
  • traiter tous les cas de tuberculose multirésistante,
  • offrir un traitement antirétroviral à 3 millions de patients co-infectés tuberculose-VIH,
  • d'ici 2010, produire un nouveau antituberculeux,
  • d'ici 2015, nouveau vaccin,
  • fournir, sur les lieux de soins, des test de diagnostic rapide et peu onéreux.

Statistiques

Dans le monde (en millions)

• Nouveaux cas/an : 8 (dont Asie du Sud-Est 3, Afrique subsaharienne + de 2, Europe orientale 0,25) dont décès 2 millions.
• Personnes infectées : prévisions OMS pour 2000-2020 : 1 000, nouveaux malades 150, décès 36 (17 % liés au sida). La tuberculose représente 30 % des décès de séropositifs dans le monde (40 % en Afrique où elle augmente de 10 %/an à cause du sida).

En Europe

• Cas pour 100 000 hab. : 1975 : 33,9 ; 1980 : 25,2 ; 90 : 15,2 ; 95 : 14,6 ; 97 : 13,7 ; 2000 : 12,4 (Lituanie 80,6 ; Portugal 44,1 ; Espagne 21,3).

En France

• Cas : 1988 : 20 000 ; 90 : 9 030 ; 95 : 8 568 ; 2002 : 6 332 ; 03 : 6 098 dont France métropolitaine 5 987, Dom 111.
• Nouveaux cas (pour 100 000 hab., en France métropolitaine) : 1950 : 135,6 ; 70 : 66,7 ; 90 : 16 ; 95 : 14,6 ; 2000 : 11,2 ; 01 : 10,8 ; 02 : 10,5 ; 03 :10,2 ; 04 : 9,2. Depuis 1997, incidence stable : environ 10 nouveaux cas pour 100 000 hab.
• Décès : 1950 : 24 364 ; 60 : 10 086 ; 70 : 4 141 ; 80 : 1 156 ; 90 : 975 ; 95 : 758 ; 96 : 693 ; 97 : 692 ; 2001 : 1 049. Depuis 2001, environ 700/an.

Sites Internet

• Comité national contre les maladies respiratoires et la tuberculose, 66, bd Saint-Michel, 75006 Paris. Association loi 1901 reconnue d'utilité publique 1916. Président : Pr Gérard Huchon.
• Journée mondiale de la tuberculose 2007
• Halte à la tuberculose
• Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme